Vor- und Nachname des Patienten

Geburtsdatum des Patienten

Status der Versichertenkarte

Die Versichertenkarte ist bereits eingelesenDie Versichertenkarte wird in die Praxis gebrachtDie Versichertenkarte wird per Post geschicktIch veranlasse, dass der Versicherungsnachweis von der Krankenkasse gefaxt wird

Vollständige Lieferadresse für das Rezept

Vor- und Nachname (Empfänger)

Straße und Hausnummer

Medikation

Genaue Bezeichnung des Medikaments und Darreichung

Aktuelle Dosierung

Einnahmehäufigkeit

täglichschultäglichbei Bedarf

Die Medikation reicht noch für … Tage

Ausstellung & Versand

Das Rezept wird durch einen Sorgeberechtigten oder eine Person über 18 Jahre mit vorliegender Vollmacht abgeholtDas e-Rezept wird frühestens am folgenden Werktag (Mo-Fr) in der Apotheke eingelöstBitte schicken Sie mir das Rezept zu – das Porto wird beim nächsten Termin in der Praxis bezahlt