Vor- und Nachname des Patienten

Geburtsdatum des Patienten

Medikation

Genaue Bezeichnung des Medikaments und Darreichung

Ist die aktuelle Dosierung passend? Wenn nicht, rufen Sie uns bitte an!
Dosis ist passend

Aktuelle Dosierung

Einnahmehäufigkeit

täglichschultäglichbei Bedarf

Ist die Verträglichkeit unproblematisch? Wenn nicht, rufen Sie uns bitte an!
Die Verträglichkeit ist unproblematisch

Die Medikation reicht noch für … Tage

Ausstellung & Versand

Das Rezept wird durch einen Sorgeberechtigten oder eine Person über 18 Jahre mit vorliegender Vollmacht abgeholtBitte schicken Sie mir das Rezept zu – das Porto wird beim nächsten Termin in der Praxis bezahlt